산정특례 대상자 확인 방법 - 뜻과 적용범위 쉽게 이해하기!

가족 중 한명이 큰 질병에 걸리게 되면, 치료 과정에서 환자에게 육체적, 정신적 고통을 가져다 줄 뿐 아니라, 가족의 경제에도 치명적인 부담을 줄 수 있습니다. 오늘 살펴볼 산정특례 제도는 그러한 부담을 크게 덜어줄 수 있는 제도인데요. 산정특례 뜻은 무엇이고 산정특례 대상자 확인 방법은 어떻게 되는지 등에 대해 확실하게 알아가시기 바랍니다!

건강보험 산정특례 대상자 확인

산정특례 뜻

산정특례란 정확히 무엇일까요?

산정특례 제도란 고액의 치료비가 발생하는 중증질환자와 희귀난치성질환자의 경제적 부담을 덜어주기 위해, 나라에서 환자가 부담하는 치료비를 경감해주는 제도로 2005년 9월부터 시행되고 있습니다. 정확한 명칭은 ‘중증질환자 산정특례 제도’입니다. 대표적으로는 암 발생 시 5년간 치료비의 95%를 지원하고, 중증화상은 1년간 95%, 결핵에 대해서는 무려 전액을 지원해줍니다.

산정특례 혜택

산정특례 대상자로 등록이 되면 정해진 기간동안 요양급여비용 즉 병원비, 검사비, 약재비에 대해 상당부분을 지원받습니다.

산정특례는 건강보험공단에서 지원하는 것이기 때문에 건강보험료(전국민이 의무적으로 납부해야하는 의무 보험료)를 납부하는 사람은 누구든지 해당 제도를 통해 혜택을 받을 수 있습니다. 그럼 이제 산정특례 적용범위를 아래에서 더 자세히 알아보겠습니다.

산정특례 적용범위

산정특례는 질병의 종류에 따라 치료비 지원 비율에 차이가 있는데요. 적게는 90%부터 최대 전액을 지원받을 수 있습니다. 단, 산정특례는 병원 진료비 중에서 급여 부분에 대해서만 지원됩니다.(이 부분은 아래에서 더 자세히 다룰 것)

그러면 산정특례 제도를 통해 지원받을 수 있는 질병에는 어떤 것들이 있을까요?

아래에서 건강보험 산정특례 적용범위와 질환 별 본인부담률을 확인해 보시기 바랍니다.

산정특례 제외 대상

앞에서도 잠깐 언급했지만, 건강보험공단에서 지원하는 산정특례는 치료비 중에서 급여부분에 대해서만 보상합니다. (급여 비급여 차이)

비급여 항목에는 MRI, 상급병실입원비 차액 등이 대표적이며, 신약이나 최신 치료장비가 필요한 수술은 비급여 항목인 경우가 많습니다. 따라서 산정특례 대상자라 되었다고 해서 치료에 들어가는 모든 비용에 대해 지원을 받는 것은 아닙니다.

대표적인 비급여 치료로는 대부분의 표적항암제 및 면역항암제가 있으며 또 로봇수술(개복, 복강경 수술보다 정밀한 수술로 흉터가 작고 후유증이 적음)이 있습니다. 로봇 수술의 평균 치료비는 500~1,500만원이지만 산정특례에서 부담해주지 않는다는 아쉬움이 있습니다.

또한 다양한 고액의 항암치료제 그리고 탁월한 암 치료효과를 자랑하는 신세대 치료인 중입자 치료도 5,000만원이나 하는 치료비가 들지만 비급여에 해당되어 산정특례 적용범위에서 제외됩니다.

또 하나 보장되지 않는 부분이 있는데요. 후유증이나 재발에 대비한 검사 및 치료비용 그리고 인과관계가 불분명한 합병증 또한 산정특례 혜택에서 제외됩니다.

이와같이 산정특례 제도는 모든 질병의 위험으로부터 우리를 보호해주는 것은 아니기 때문에, 반드시 그 외의 대비를 해야합니다. 그것이 바로 우리가 잘 알고 있는 ‘보험’이라는 가치있는 제도입니다.

큰 병에 걸리게 되면 치료비 외에도 더 많은 경제적 손실이 존재합니다. 특히나 가장과 같이 경제활동 중인 사람의 발병은 소득에 치명적인 타격을 주기 때문에 미리미리 자신의 상황과 형편에 맞는 보험으로 미리미리 대비를 해두는 것이 현명합니다.

산정특례 적용기간

산정특례 대상자로 등록되었다 하더라도 무한정 지원하는 것은 아닙니다. 적용기간이 정해져 있으며 질병에 따라 그 기간이 다른데요.

대표적인 3대 중대 질환인 암, 뇌혈관질환, 심장질환은 확진 이후 각각 5년, 30일, 60일동안 발생하는 치료비에서 대해서만 지원을 해줍니다. 특히 치료가 어렵고 장기화되는 희귀질환의 경우 5년이지만 상세불명의 희귀질환은 1년동안만 지원합니다.

산정특례 대상자 확인

산정특례의 대상이 되는 질환에는 암, 뇌·혈관 질환, 희귀 및 난치성 질환, 중증 치매, 중증 화상 등이 있다고 말씀드렸습니다.

모든 질병에는 알파벳 1개와 숫자로 이루어진 질병코드라는 것이 존재하는데요. 산정특례 대상 질병은 일반 질병코드와는 구분되어 V로 시작하는 코드를 갖고 있습니다. 산정특례 등록 기준은 바로 이 코드로 진단을 받았는지의 여부입니다.

아래에서 건강보험 산정특례 대상자 확인을 해보시기 바랍니다.

산정특례 대상자 확인하기

산정특례 신청방법

산정특례의 적용을 받기 위해서는 산정특례 대상자로 신청을 해서 등록이 필요합니다. 즉 질병을 진단받는다고 자동으로 산정특례 대상자가 되는 것은 아닙니다.

앞에서 살펴본 산정특례 대상자에 본인이 해당된다면, 이제 다음의 절차를 통해 산정특례 등록 신청을 할 수 있습니다.

산정특례 신청하기

산정특례 신청방법은 어렵지 않습니다. 내가 다니는 병원에서 대행을 해주기 때문에 편리한 신청이 가능합니다. 등록 절차는 다음과 같습니다.

의료기관을 통한 산정특례 대상 중증질환 확진
건강보험 산정특례 등록 신청서를 건강보험공단에 직접 제출하거나, 치료 중인 병원에서 제공해주는 서류에 정보를 기재하여 등록 대행 접수.
등록 결과 통보(이메일 또는 SMS)

산정특례 신청기간

산정특례 신청기간은 진단 확진일로부터 30일이내 신청시 확진일부터의 치료비를 경감받을 수 있고, 30일 이후에 신청시 신청일부터의 치료비만 혜택을 받을 수 있습니다. 즉, 진단 후 30일 내에 신청만 하면 미리 결제한 진료비(확진 이후만 혜택)도 모두 소급적용되어 환급받을 수 있으니, 불이익을 받지 않도록 꼭 30일이내에 신청해주는 것이 좋습니다.