백내장 수술 비용 건강보험 및 실손보험 보장 가능한가, 얼마나?

대한민국에서 가장 많이 행해지는 수술 중 하나는 백내장 수술입니다. 많은 분들이 이미 백내장 수술을 받으셨거나 받아야 할지 고민 중이신데요. 오늘은 백내장 수술이 무엇이며, 수술 비용이 건강보험 및 실손보험에서 보장이 가능한지, 가능하다면 얼마나 지원받을 수 있는지 알아보겠습니다.

 

백내장 수술이란?

백내장은 우리 눈의 수정체가 혼탁해지는 질환입니다. 빛이 혼탁해진 수정체를 잘 통과하지 못해 뿌옇고 흐릿하게 보이게 되는 겁니다. 나이가 듦에 따라 정말 많은 분들이 이 질환을 경험하며, 시력에 크게 영향을 주는 질환이기 때문에 수술하는 분들도 많습니다.

백내장 수술은 크게 두 단계로 구성이 됩니다.

  • 혼탁해진 수정체를 제거하는 단계
  • 인공수정체(렌즈)를 삽입하는 단계

수정체를 제거하고 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 것이 바로 백내장 수술입니다. 이 수술은 2가지로 또 나뉘는데요. 인공수정체 즉 렌즈를 단초점으로 삽입하느냐, 다초점으로 삽입하느냐, 이 중에서 하나를 선택을 해야합니다.

 

백내장 수술 비용 건강보험 적용되나?

이 두가지 백내장 수술 중 단초점 렌즈 삽입 수술은 질병개선, 치료 목적으로 인정을 받아서 건강보험 혜택을 받을 수 있는 ‘급여’ 항목입니다. 반면, 다초점 렌즈 삽입 수술은 치료 목적에 더해 시력교정까지 받는다는 의미이기 때문에 건강보험 적용이 안됩니다.

단초점 렌즈 삽입 수술

  • 건강보험 혜택 적용 됨(급여)
  • 근거리, 원거리 중에서 하나만 개선 됨
  • 비용이 저렴함 (20~30만원대)

 

다초점 렌즈 삽입 수술

  • 건강보험 혜택 미적용 (비급여)
  • 근거리, 원거리 모두 개선
  • 비용이 비쌈 (수백만원~ 1천만원)

병원에서 이루어지는 모든 치료의 비용은 급여와 비급여로 나뉘며, 급여 부분의 일부를 건강보험에서 지원해주는 것이지요. 그럼, 급여 부분의 나머지 금액 그리고 비급여 부분은 환자가 부담해야 하는 비용인데요.

환자의 병원비를 지원해주는 보험이 있지요. 바로 실손보험입니다. 실손보험(=실비보험)에 가입되어 있다면 병원 의료비(급여 부분 일부+비급여 부분)로 지출한 부분에 대해 본인부담금(20~30%)을 제외한 금액을 보상받게 됩니다. 그렇다면 백내장 수술은 이 실손보험의 혜택을 받을 수 있을까요?

 

 

따라서 두가지 수술 중 하나를 선택해야 하는 상황에서, 자신이 어느 실비보험에 가입되어 있는지, 어디까지 보장이 되는지 잘 알고 있는 것이 중요합니다.

 

백내장 수술 비용 실손보험 보장되나?

백내장 수술이 실손 보험으로 보장이 ‘가능하다, 불가능하다’의 문제로 분쟁이 끊이지 않아 왔습니다. 그 이유를 간단히 말씀드리겠습니다.

예전에는 다초점인공수정체(다초점렌즈)를 이용한 백내장 수술은 국민건강보험에서 급여적용을 받지 못해, 수술비가 부담스러워서 환자들이 선호하지 않았습니다. 그러다 보니 대부분 건강보험 급여적용을 받는 단초점인공수정체로 백내장 수술을 받았습니다.

그러다 몇년전부터 많은 병원에서 의사들이 다초점렌즈 삽입 수술을 많이 권유하기 시작했는데요. 많은 비용이 드는 수술이지만 환자가 가입한 실비 보험을 활용하면 비용 대부분을 보험금으로 보상받을 수 있다는 점을 이용한 일종의 상술 내지는 보험 사기였던 것입니다.

이러한 부작용으로 인해 금융감독원에서는 2016년 1월부터 판매되는 실비보험의 약관을 개정하도록 하였습니다. 다초점렌즈를 삽입하는 백내장 수술에 대해서 보험금을 보상하지 않는 것으로 변경한 것입니다. 다초점렌즈 삽입은 질병 치료라기 보다는 시력교정술이라는 근거로 말입니다. (실손보험은 치료목적의 병원비에 대해서만 보상해주며, 미용 목적이나 치과교정, 시력교정술인 라식·라섹은 보장 불가)

 

따라서 2016년도 1월 1일 이후 실비보험에 새롭게 가입한 소비자는 다초점렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 받아도 실비 보장을 받을 수 없게 된 것입니다. 2016년 1월 1일 이전, 기존 실비보험에 가입하셨던 분들은 변경된 약관을 적용받지 않습니다. 따라서 그 이전 실비 가입자는 다초점 수술을 해도 보장을 받을 수 있습니다. 하지만 그에 대해서도 기준을 강화했는데요.

기존에는 백내장 수술할 시 실손의료비 청구에 필요한 서류는 진단서, 수술확인서, 진료비세부내역서, 진료비 영수증만 있으면 되었지만, 보험사에서는 ‘세극등 현미경검사’ 영상자료를 제출해야지만 지급이 가능하다라고 규정을 더 강화시켰습니다.

*세극등 현미경검사 : 눈을 최대 40배까지 확대해서 보는 가장 기본적인 안과검사중 하나로 백내장 유무 및 진행상태를 정확하게 확인할 수 있음. 종이로 된 결과지가 아닌 제3의료기관 전문의가 육안으로 판단 가능한 컬러로 된 영상이나 사진이어야 가능하다고 보험사가 명시.

 

이러한 이슈로 인해 국민의 90% 이상이 가입했다고 하는 실손의료보험이지만, 백내장 수술에 대핸 지급거절 사례가 계속

 

통원보상, 입원보상?

국민의 90프로 이상이 가입한 실손의료보험. 지급거절 사례까 늘고 있다. 질병이 아니냐로 많은 분쟁이 있어왔다.

2016년 1월 이후 실손의료보험의 백내장 수술 부분 약관이 변경되었습니다. 기존에는 단초점, 다초점 렌즈 수술 모두 보장을 해주었는데요. 16년부터는 단초점 렌즈 수술만 보장을 해줍니다. (다초점 렌즈 수술시에도, 렌즈 재료비를 제외한 치료 및 검사 비용은 일부 보장)

 

다초점은 백내장 제거뿐아니라 노안까지 교정할수 있어 많은 분들이 선택.

수술비용이 최대 1천만원. 비급여 대상이라서 수술비용이 고가. 수술을 받은 사람들 10명 중 5명은 보상을 받고, 5명은 아직도 못받고. 상황.

 

그러나 세극등현미경 사진 또는 영상은 의료기관이 필수적으로 기록,보관해야하는 의무기록에 해당되지 않았다. 그래서 그런 자료 안남기고도 여태 문제없이 지급이 되었다.

아직..제제? 정확한 기준이 없는듯…

 

병원에서 된다고 했다 할지라도 잘 안알아보고 무조건 하면 안된다.

22년 6월 대법원 판례. 보험사에 유리.

 

심사기준이 더 엄격해짐

작년에 백내장 수술로 실손보험ㅇ르 보장받는 금액이 1분기에만 4579억원으로 역대 최고치. 3월 한달만해도 2053억

보험사기.

굳이 백내장 수술이 필요 없는데도 수술을 권장하거나 브로커와 연계해서 청구를 부풀려서 과잉 청구.

국민 가장 많이 받는 수술.

단초점렌즈삽입술은 저렴한편 2,30, 다초점은 수백만원, 양쪽 x2 그래서 안과 코디네이터 상담실장 영업하려고 환자유처 하니 병원 조심하셔야합니다. 반드시 하라고 한다고 해서 덥석 하시면 안됩니다.

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